Opinies

Voka – opinie: Naar een kwaliteitsvolle en betaalbare mondzorg

Voka begeeft zich als Netwerk van Vlaamse Ondernemingen volop op het terrein van welzijn en zorg vanuit de toekomstgerichte visie dat welzijn en welvaart elkaar versterken en elkaar onlosmakelijk nodig hebben. Zorgverstrekkers en –organisaties getuigen hierbij van ondernemerschap, net zoals andere sectoren, voor zover ze gericht zijn op de meerwaarde voor de eindklant (patiënt) en hierbij streven naar excellentie en innovatie. Als Voka-adviseur welzijn- en gezondheidsbeleid kreeg ik de interessante vraag om eens mijn licht te laten schijnen op de toekomst van mondzorg en de beleidsstappen die hiervoor wenselijk zijn. Als niet tandarts zijnde, ga ik hier in alle bescheidenheid graag op in. We leven immers in tijden waarin een ‘externe’ blik kan helpen om out-of-the-box te denken en (soms hopelijk) het korte termijn belang te overstijgen. Ik combineer hierbij een medisch-sociale, economische en ‘public health’ invalshoek.

Mondzorg en de tandartspraktijk als geheel is historisch gezien een voorloper van waar we met het zorgsysteem als geheel meer naar toe moeten. Immers, het begrip preventie is hierbij niet enkel standaard ingeburgerd, maar ook grotendeels verwezenlijkt waar het op de jongere leeftijden aankomt, toch alleszins bij de doorsnee gemiddelde bevolking (voor zover we hierover nog kunnen spreken). Andere subsectoren van zorg zouden hier met open mond naar moeten kijken en hier ook bij hen de juiste lessen uit trekken. Tegelijk vallen twee ongunstige fenomenen op: (1) De grote ongelijkheid in preventief gedrag en uitkomsten hiervan en (2) het feit dat ook de tandartspraktijk zich dient aan te passen aan de vergrijzing, met meer chronische zorg, meer nood aan ‘healthy ageing’. Dit is niet evident gezien de gescheiden leeftijdsbenadering in de algemene cultuur en beleid. Het lijkt alsof vele burgers eens volwassen preventieve mondzorg grotendeels als afgerond beschouwen, terwijl de uitdagingen des te meer naar de hogere leeftijd verschuiven. En dan hebben we het nog niet over de tandartsen die ook zelf vergrijzen met toekomstige tekorten tot gevolg.

Deze uitdagingen zijn op zich niet uniek voor mondzorg – het ganse zorgsysteem en ook heel wat sectoren erbuiten zitten in hetzelfde schuitje. Echter, wat het moeilijk maakt is dat de tandartspraktijk in het geheel nog te vaak over het hoofd wordt gezien. Het lijkt voor vele andere zorgsectoren (en beleidsmakers) een andere wereld, terwijl ook hier een grotere samenwerking en integratie nodig zal zijn, met antwoorden op even grote uitdagingen. Wat het extra moeilijk maakt is dat tandartsen, net zoals heel wat andere zorgberoepen en subdisciplines, lijden onder de historisch scheefgetrokken situatie waarbij het gros van de publieke middelen zich binnen acute opnamesettings bevinden en bij hoogtechnologische specialistische geneeskunde. Dit vertaalt zich zowel in de financiering (en inkomensverschillen) als in wie wat mag doen (KB 78). Meer nog, vanuit economische invalshoek blijft er een stroming bestaan die zelfs betwijfelt of tand- en mondzorg wel verzekerd moet worden, om nog niet te spreken over publieke solidariteit hierbij. Ziekenfondsen en verzekeraars hebben handig ingespeeld op zulke twijfelsituatie, met heel wat inkomsten en marketing-aantrekkingskracht tot gevolg. Wijzigingen aan dit kader zijn daarom niet altijd welkom. Het spreekt nochtans voor zich dat zowel de publieke eerste pijler als andere pijlers in toenemende mate alle niet residentiële zorg als evenwaardige prioriteit dienen te beschouwen, inclusief mondzorg in de thuissituatie. Het zorgsysteem in haar geheel heroriënteert zich in die richting, mede als gevolg van alle technologische verschuivingen met grotere focus op preventie en gedrag.

Mondzorg krijgt op zich te weinig aandacht in het Vlaamse en federale regeerakkoord – ook politici zullen dat moeten erkennen. Tegelijk zijn er heel wat overkoepelende hervormingen op til die wel degelijk de weg banen, ook voor tandartsen. Heel wat zaken zijn hierbij ongezien: de hervorming van het overlegmodel (zowel Vlaams als federaal), het grondig in evenwicht brengen van de nomenclatuur, de hervorming van KB 78, de nadruk op netwerking en integratie van zorg, en de achterliggende aanpak van overconsumptie om zo ruimte te kunnen creëren voor het verminderen van onderconsumptie. Hier bevinden zich de werkelijke sleutels om ook de mondzorg van de toekomst uit te bouwen. Het is dan altijd goed indien er specifieke plannen worden benoemd en geconcretiseerd als sluitstuk van al de grote werven. Bij mondzorg zal het er vooral op aankomen om het Vlaamse en federale niveau goed te laten samenwerken bij de ontwikkeling en implementatie. De verwevenheid van preventie enerzijds en nomenclatuur, etc. anderzijds is zo groot dat dit een reëel obstakel kan vormen indien beide beleidsniveaus zouden concurreren in een opbod van plannen i.p.v. één plan in elkaar te schuiven. Indien er één moment is waarop beide niveaus elkaar moeten vinden, is het nu.

Hierbij wordt er ook een lange termijnvisie van de tandarts zelf gevraagd, wat ook wel vragen oproept om even bij stil te staan. Waarom een orde van tandartsen willen oprichten, indien we zien dat andere ordes recent een rem op vooruitgang zijn geweest i.p.v. een hulpmiddel? Waarom nog artificieel concurreren tussen zelfstandigen en loontrekkenden vermits dit onderscheid in de komende jaren in doelstellingen en praktijkorganisatie zal vervagen? Het verspilt veel te veel energie die we nodig hebben voor de cruciale hervormingen.

Coördinatoren (referentiepersonen) passen perfect binnen het vernieuwde zorgmodel, maar laat dit aub geen nieuwe verkokering in zorgberoepen introduceren, geen silo-focus op één subsector, geen hol of zuiver administratief excuus om enkel x euro meer per maand binnen te rijven en geen veredeld secretariaat. Dit vraagt een doordachte en breed horizontaal ondersteunde uitwerking. We kunnen enkel aan de Vlaamse en federale minister vragen om hier gezamenlijk werk van te maken.

Hoe zal tand- en mondzorg er op termijn hopelijk uitzien als we naar de algemene evolutie kijken – inclusief de best practice in andere landen? Dit is gemakkelijk te illustreren met de volgende verworvenheden die we nu nog niet kennen: (1) De patiënt heeft een transparant beeld van de kwaliteit en de kost van zorg, ook van tand- en mondzorg. (2) Preventieve zorg is evenwaardig aan curatieve zorg in functie van aangetoonde meerwaarde, en staat los van leeftijd. (3) De praktijk verloopt werkelijk geïntegreerd in teamverband, in coördinatie met de bijdrage van alle andere (non) professionals, binnen en buiten de zorg. (4) De tandarts spitst zich in toenemende mate toe op complexe zorg, supervisie en delegatie. (5) We benutten innovatie en kwaliteitsverbetering om dit model te realiseren en steeds beter te maken.

Laten we hopen dat dit toekomstbeeld geen 20 jaar op zich moet laten wachten.

Pieter Van Herck, Senior Adviseur Welzijn- en gezondheidsbeleid Voka – Vlaams Netwerk van Ondernemingen

Socialistische mutualiteiten: Samen sterk voor een betere tandzorg voor iedereen

Een betaalbare, kwaliteitsvolle, doelmatige en toegankelijke gezondheidszorg voor iedereen. Dat is het motto van het Socialistisch Ziekenfonds. Dit betekent ook: een betaalbare, kwaliteitsvolle en toegankelijke mond- en tandzorg voor iedereen. We stellen vandaag helaas vast dat deze ambitie niet gerealiseerd is.  

• te weinig preventie. Naar schatting gaat slechts een op de drie Belgen naar de tandarts zoals het hoort. Nochtans vermijdt een goede preventieve aanpak op termijn zwaardere ingrepen, zoals tandextracties, een vals gebit, een kostelijk tandimplantaat of ergere gezondheidsproblemen.

• mondgezondheid Belgen kan beter. De mondgezondheid van de Belgen is niet bijster goed, blijkt uit de studie project “Dataregistratie- en evaluatiesysteem mondgezondheid Belgische bevolking 2008-2010” (2011) . Ze is voorts sterk sociaal gecorreleerd is.

• onvoldoende terugbetaald. Bepaalde tandzorg zoals kronen, bruggen, implantaten, orthodontie worden niet of te weinig terugbetaald door de ziekteverzekering. Dit leidt ertoe dat patiënten heel hoge bedragen uit eigen zak moeten betalen of noodzakelijke zorgen uitstellen. Uit onze enquête onvervulde noden (april 2014) blijkt dat een kwart van de respondenten in 2013 tandzorgen uitstelden omwille van financiële redenen. Opmerkelijk dat ook 13 procent van de hoogste inkomenscategorieën dit aanhaalde.

• onvoldoende tariefzekerheid. Reeds 1 op 3 tandartsen passen niet de officiële conventietarieven toe omdat hij/zij niet gedeconventioneerd is. In sommige regio’s is de situatie nog erger. Dit betekent dat de tariefzekerheid voor de patiënten in het gedrang komt.

• ontransparante prijszetting. Een belangrijk deel van de tandzorg valt buiten de wettelijke ziekteverzekering, met als gevolg dat er ook nauwelijks prijscontrole en –transparantie is.

• onvoldoende praktijkomkadering. De Belgische tandarts werkt nog altijd meestal solo en is niet optimaal omkaderd. Buitenlandse voorbeelden tonen dat daar veel vaker gewerkt worden met praktijkassistenten en mondhygiënisten. Dit kan ook leiden tot een betere praktijkorganisatie tussen nulde, eerste en tweede lijn.

   

Het zijn de belangrijkste uitdagingen die wij als Socialistisch Ziekenfonds mee willen aanpakken.

Voorts zijn we ervan overtuigd dat billijke en rechtvaardige honoraria een hoeksteen zijn van een goede gezondheidszorg. We willen samen met de tandartsen de bestaande nomenclatuur herbekijken en na gaan waar de tarieven de geleverde inspanningen niet dekken. Ook maatregelen om de conventiegraad en de aantrekkelijkheid van het tandartsenberoep te verhogen, moeten genomen worden. Een goed kadaster en blijvende opleidingsmogelijkheden zijn hiertoe cruciaal, net als mogelijkheden om hulppersoneel voor tandartsen te voorzien.

We verwachten dat ook de tandartsen inspanningen doen, door meer tariefzekerheid te bieden, stappen te zetten voor meer transparantie en constructief mee te werken aan doelmatigheidsmaatregelen.

We vinden dat kwetsbare patiënten enkel het remgeld zouden moeten betalen bij een bezoek aan de tandarts. De rest van het ereloon kan rechtstreeks afgehandeld worden met het ziekenfonds. Maar we willen dit niet zonder flankerende maatregelen doorvoeren. Voor ons moeten eerst drie cruciale voorwaarden vervuld zijn. Ten eerste moet het voor de tandartsen administratief eenvoudig zijn dit te doen. Ten tweede moet mogelijke fraude worden tegengegaan. Ten derde wilen we dat de patiënt weet wat de ziekteverzekering heeft terugbetaald via een transparante factuur.

Laat me afsluiten met een bloemetje. Jullie hebben de moed getoond als eerste beroepsgroep mee te werken om outliers, tandartsen die dermate hyperpresteren dat ze geen kwaliteit meer kunnen bieden, te detecteren en te viseren.

Ik ben er oprecht van overtuigd dat we met dezelfde openheid en constructieve ingesteldheid kunnen samenwerken aan een goede tandzorg voor iedereen, aangepast aan de uitdagingen van de 21^ste eeuw.

 

Paul Callewaert,  Algemeen secretaris NVSM

Dr. Louis Ide: Een gegeven paard kijkt men juist wel in de bek.

Een gegeven paard kijkt men niet in de bek. Het gezegde is duidelijk, aan het gebit zie je of je een raspaard of een oude knol kreeg… Lang geleden, nog voor Lincoln president was van de Verenigde Staten van Amerika (en die straks herdacht wordt omdat hij 150 jaar geleden werd vermoord) en de slavernij afschafte, keek men de slaven in de mond. Hun gebit was een graadmeter voor hun fysieke toestand, zeg maar hun gezondheidstoestand. De prijs varieerde op de slavenmarkt onder andere naar gelang het gebit. Mens of dier werden toen in de bek gekeken.

Als medisch microbioloog kijk ik vandaag patiënten af en toe in de mond. Een kerkhof van een gebit of een subtielere parodontitis kan immers de oorzaak zijn van een sepsis. Af en toe is inderdaad het gebit de focus van infectie. Het duidt aan dat een verzorgd gebit niet enkel van belang is om esthetische redenen maar ook bepaalde ziektebeelden verhindert. Preventie heet dat.

Een verzorgd gebit begint met goed poetsen (mondhygiënist ) Een verzorgd gebit begint met nadenken over het dieet (wat met cola en die vele geraffineerde suikers?). Een verzorgd gebit begint met een minimaal jaarlijks bezoek aan de tandarts. Een verzorgd gebit begint bij jezelf, mogen we de patiënt toch ook eens op zijn verantwoordelijkheid wijzen? Goed wetende dat pakweg kinderen die verantwoordelijkheid niet kunnen nemen.

Het is mooi vast te stellen hoe mensen zelfs empirisch weten hoe ze preventief voor hun gebit kunnen zorgen. Iedereen heeft wel het beeld voor ogen uit l’Afrique profonde, waar onze zwarte medemens met glanzende witte tanden breed lacht en … met een stokje in zijn mond zit? Dat stokje… is een specifieke houtsoort met extra veel fluor. Het wrijven van het stokje over de tanden reinigt niet alleen de tanden mechanisch maar zet ook wat extra fluor af op de tanden zodat ze steviger worden. Of hoe de mensheid empirisch wel aanvoelt wat er preventief dient te gebeuren, maar het helaas zeker in onze Westerse wereld niet altijd doet. Dan moet de overheid het maar doen?

Er bestaat wat discussie over het budget preventie binnen het gezondheidsbudget. Het hangt er maar van af wat je onder preventie begrijpt. Er is zoiets als primaire, secundaire en tertiaire preventie. Met primaire preventie hopen we te verhinderen dat de ziekte voorkomt (door bijvoorbeeld goed te poetsen). Met secundaire preventie sporen we ziekte zo snel en goed mogelijk op om een ernstige ziektetoestand te vermijden (bijvoorbeeld door de jaarlijkse controle). Met tertiaire preventie bedoelen we actie ondernemen om te verhinderen dat de huidige toestand nog verergert. Met andere woorden het leggen van een vulling kan ook gedeeltelijk aanzien worden als een vorm van preventie.

Hoe breder de definitie hoe groter het huidige budget vanzelfsprekend. Maar aangenomen mag worden dat we nu ongeveer 2% aan preventie besteden. Een procentje extra zou de zaken optimaliseren. Dat gaat al gauw over 250 miljoen euro. Preventie werd met de zesde staatshervorming definitief een gemeenschapsbevoegdheid. Alleen kwamen niet alle middelen mee over naar de gemeenschappen. Slechts 87.5% van de middelen worden van federaal overgeheveld naar de gemeenschappen. In de huidige budgettaire context wordt het dus bijzonder moeilijk om zelfs alleen al de inspanningen vol te houden. Nochtans rendeert heel vaak de investering in preventie, maar dan eerder op (middel)lange termijn. Niet alle vormen van preventie zijn efficiënt. Gezondheidseconomen zijn daar de aangewezen experten om ons te adviseren in de juiste keuze. De huidige Vlaamse en federale regering zijn een herstelregering. De komende paar jaar zal ook gezondheidzorg zijn steentje moeten bijdragen, maar die inspanning zorgt er voor dat het budget onder controle komt voor onze (klein)kinderen, maar ook dat er na die moeilijke jaren weer ademruimte komt om verder te investeren in Evidence-Based-Practice, waar preventie deel van uit maakt.

Louis Ide

Prof. Lieven Annemans : Hervorming van de gezondheidszorg. Ook voor mond en tanden?

 

Het begint stilaan duidelijk te worden voor iedereen dat de huidige federale regering, met minister De Block op kop, onze gezondheidszorg grondig wil hervormen. De minister wil boven alles de principes van een kwaliteitsvolle, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg vrijwaren.

Ze wil dit doen door “echte structurele hervormingen in te voeren, binnen een stabiel meerjarenperspectief”. Verder wil men het beleid veel meer stoelen op ‘evidence’: enkel behandelingen die noodzakelijk, doeltreffend en kosteneffectief zijn (hun geld waard zijn) verdienen nog een plaats in onze verplichte ziekteverzekering. Ten slotte wil de minister meer transparantie en een vereenvoudiging van de nu verschrikkelijk complexe regelgeving. Uiteraard klinkt dat allemaal goed, maar het proeven van de pudding zal pas kunnen gebeuren als het wat meer vertaald wordt in concrete maatregelen.

En daar is men mee bezig. In de ziekenhuissector zijn de grote lijnen onlangs al uitgezet. Er zal sprake zijn van opnames voor eerder routinegevallen, met lage variabiliteit en hoge voorspelbaarheid, en aan de andere kant van het spectrum opnames voor hoog complexe gevallen, met onzekerheid, en hoge variabiliteit. In het eerste geval zal men evolueren naar een forfaitaire (all-in- betaling) terwijl in het laatste geval de betaling van de artsen op een ‘fee-for-service’ principe zal gestoeld blijven. Andere ‘werven’ zullen ook opgestart worden, zoals de hervorming van het KB 78 dat de zorgberoepen regelt en de hervorming van de nomenclatuur die de erelonen van de artsen regelt.

Hoe zit dat met de zorg voor onze mond en tanden? Moet die ook niet grondig hervormd worden? In het regeerakkoord vinden we er alleszins niets van terug. Maar geen nood, er wordt ook niet specifiek verwezen naar pakweg de cardiologie of de gastro-enterologie. Plus, het niet specifiek vermeld worden in een regeerakkoord hoeft niet per se nadelig te zijn, want het biedt nog ruimte voor flexibiliteit en creatieve invulling.

Hoe zit dat trouwens met Vlaanderen? Zoals we intussen allemaal weten is de Vlaamse minister van gezondheid en welzijn bevoegd voor o.a. preventie. Hoe wil men daar mee omgaan? Ook hier vinden we mooie woorden terug: “het uitgangspunt is een evolutie naar een meer vraaggestuurd zorg en welzijnsmodel, dat samenwerking, continuïteit, efficiëntie en toegankelijkheid waarborgt”. Het organisatiemodel moet daarbij inzetten op preventie, vroegdetectie en vroeginterventie. Wie kan daar iets op tegen hebben? Bovendien wil men ook een “emancipatorische visie” op de patiënt/cliënt toepassen, m.a.w. meer responsabilisering van deze laatste.

Opnieuw mooie woorden, maar opnieuw geen woord over onze mond en tanden in dit Vlaamse regeerakkoord. Maar zoals gezegd, geen nood, want dit kan ook perspectieven bieden, zolang men binnen de lijnen van de regeerakkoorden kleurt.

En daar vinden we toch heel veel mogelijkheden. We moeten vertrekken van het gegeven dat mond- en tandzorg voor een zeer groot deel een vorm van eerstelijnszorg is. Versterking van de eerste lijn (zowel voorzien op Vlaams als Federaal niveau) moet dus ook de versterking van de tandheelkunde inhouden. Mogelijk is het probleem hier immers nog nijpender dan bij de huisartsen: 50% van de actieve tandartsen is ouder dan 55 jaar. Een enorm tekort komt op ons af. De enige voor de hand liggende oplossing is subsidiariteit: taken die kunnen uitgevoerd worden door tandartsassistentes en mondhygiënisten moeten door hen overgenomen worden. Dat vraagt een aanpassing van KB 78 en vraagt ook aangepaste opleidingen, een sterk sociaal statuut én begeleidende steunmaatregelen voor het uitrollen van die functies.

Maar mogelijk nog meer dan bij een huisarts zou bij een tandarts de nadruk op preventie van problemen moeten liggen. Daarom moet ook de financiële prikkel anders liggen: preventie moet eigenlijk gratis zijn, en wanneer de preventie niet goed gebeurt, moet men daar ook verantwoordelijk voor zijn. Concreet zou elke inwoner van ons land een mondzorg paspoort moeten hebben, uiteraard zo snel mogelijk in digitale vorm. Het waken over dit paspoort (met inbegrip van de nodige preventieve consulten en interventies) zou aan de tandarts kunnen vergoed worden onder de vorm van een vast bedrag per patiënt per jaar (‘per capita’ betaling). De patiënt zou dan recht hebben op een goedkoop, en voor bepaalde bevolkingsgroepen gratis, consult en nazicht per jaar. En bij de keuze omtrent wie gratis en wie niet gratis mag zie ik liever geen leeftijdslimieten, want uiteindelijk is een kalenderleeftijd een zeer onbetrouwbaar criterium.

Men zou daar ook een responsabilisering kunnen aan toevoegen door het overslaan of helemaal niet naleven van zo een nazicht financieel onaantrekkelijk te maken via hogere eigen bijdragen nadien. Maar zo een betaling per capita heeft volgens de wetenschappelijke literatuur ook nadelen. Bij een betaling per prestatie is er de neiging om bepaalde noodzakelijke interventies sneller te doen, terwijl er bij een betaling ‘per capita’ weliswaar meer nadruk op preventie is, maar er zich toch vertraging kan voordoen wanneer een ingreep echt nodig is.

Daarom moet een hervorming ook gepaard gaan met het vastleggen van kwaliteitsindicatoren voor tandartsen. Het initiatief op dat vlak in Engeland, het Dental Quality Outcomes Framework (DQOF), waarbij zelfs beloningen worden gekoppeld aan betere kwaliteit, verdient zeker opvolging en mogelijks navolging. Het vraagt een conceptueel model om kwaliteit in de tandartsenpraktijk op een objectieve manier te kunnen uitdrukken, en vraagt daarom wetenschappelijk onderzoek en input vanuit de praktijk.

En een betaling per prestatie kan perfect bovenop de basisbetaling per capita. Maar ook voor die prestaties is een hervorming van de nomenclatuur nodig die enerzijds op een transparante manier de intellectuele, professionele prestatie vergoedt en anderzijds de werkingskosten.

Het voordeel van een digitaal paspoort is daarbij ook transparantie. Als we vanuit het beleid niet weten wat er met elke patiënt op elk moment is gebeurd, dan verkwisten we onze tijd. Er is dus behoefte aan een perfect e-health systeem ook voor de tandgeneeskunde.

Het valt op dat verschillende voorstellen die de Vlaamse en Federale regeringen in gedachten hebben voor de gezondheidszorg ook perfect toepasbaar zijn op de mond- en tandzorg. Wat nog moet doordringen is dat steeds meer uit de literatuur blijkt dat een kwalitatieve mond- en tandzorg met een financiële stimulus voor preventie tot een betere sociale gezondheidsgelijkheid én tot belangrijke besparingen kan leiden, niet alleen in de mond- en tandzorg, maar vooral in de bredere gezondheidszorg.

Prof. Lieven Annemans