Nomenclatuur en ziekenfondsen

'Regeling betalende derde' wil concreet zeggen dat de zorgverstrekker enkel het remgeld int en dat het terugbetaalbare gedeelte van het ereloon door het ziekenfonds rechtstreeks aan de zorgverstrekker wordt overgemaakt.

Sociale derde betalersregeling

U kan de derdebetalersregeling toepassen voor een patiënt met het 'statuut chronische aandoening', ongeacht of deze patiënt recht heeft op de verhoogde tegemoetkoming. Dit betreft de raadplegingen en bezoeken van artsen en bepaalde verstrekkingen van tandartsen. U bent evenwel niet verplicht om voor hem de derdebetalersregeling toe te passen.
Wenst u ze toe te passen volg dan onderstaand protocol:

• Op het getuigschrift voor verstrekte hulp wordt het volledige bedrag vermeld (remgeld + ZIV tussenkomst).
• De patiënt betaalt enkel het remgeld.
• De tandarts kleeft een ziekenfondsklever van de patiënt op het getuigschrift.
• Het getuigschrift wordt niet meegegeven met de patiënt.
• De tandarts geeft de patiënt een kwijtschrift met vermelding van het remgeld mee.
• De tandarts maakt een verzamelstaat op (zie formulier in bijlage, ook bij groepspraktijken één verzamelstaat per tandarts).
• Er kunnen meerdere verzamelstaten per maand worden opgestuurd.
• De tandarts stuurt de getuigschriften naar het ziekenfonds.

Download hier de verzamelstaat.

Onder de leeftijd van 18 jaar zijn er nl. geen 'strafmaatregelen' wanneer iemand niet op jaarlijks tandartsbezoek komt.

Dit gezegd zijnde: vanaf 2 jaar is een bezoek aan de tandarts voor een controle van het gebit aangewezen. Een goed melkgebit ligt aan de basis van een gezond, blijvend gebit.

Eerst de wetgeving:

K.B. 12.11.2009" (in werking 1.1.2010) "§ 5bis. Orale implantaten Het recht op verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 308512- 308523 en 308534-308545 is eenmalig en afhankelijk van de volgende voorwaarden, die allen gelijktijdig volledig moeten vervuld zijn :

1) de verzekerde moet minstens 12 maanden drager zijn van een uitneembare volledige onderprothese op een volledig edentate onderkaak;" "K.B. 12.11.2009" (in werking 1.1.2010) + "K.B. 28.2.2014" (in werking 1.5.2014) "

2) deze uitneembare volledige onderprothese moet een correcte pasvorm, vormgeving, occlusie en articulatie hebben, minstens 12 maanden oud zijn;" "K.B. 12.11.2009" (in werking 1.1.2010) "

3) de implantaten moeten een minimumdiameter van 3 mm en minimumlengte van 7 mm hebben op het osteointegreerbaar deel;

4) enkel implantaten waarvan het abutment afschroefbaar is van het implantaat worden weerhouden; TANDVERZORGING Art. 6 pag. 10 officieuze coördinatie Versie in werking sinds 01/12/2015

5) de implantaten zijn niet voorlopig van aard;

6) de technische gegevens betreffende de gebruikte materialen - de implantaten, de abutments en verankeringen- worden in het tandheelkundige dossier van de patiënt bewaard.

De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 308512-308523 is eenmalig en vergoedt de heelkundige ingreep, het gebruikte materiaal, de opvolging en de eventueel noodzakelijke vervanging gedurende 12 maanden na plaatsing. De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 308534-308545 is eenmalig en vergoedt de abutments, de verankeringen en hun plaatsing, de controlezitting(en) en de nazorg gedurende 30 dagen na het plaatsen van de verankering in de uitneembare volledige onderprothese."

Hieruit volgt dat de patiënt drager moet zijn van een goed zittende onderprothese van minstens 12 maand oud. Het vervangen van een oude prothese door een nieuwe implantaat gedragen prothese is niet terugbetaald door het ziekenfonds.Bij het maken van nieuwe protheses B+O mogen de prothesenummers samen geschreven worden ; na 1 jaar mag het nummer 308512 geschreven worden; pas nadien bij het plaatsen van de abutments en de retentiemiddelen in de prothese mag het nummer 308534 geschreven worden.

Fluoridelepels voor kankerpatiënten kunnen worden vergoed als volgt:
Dit materiaal wordt vergoed via de verstrekking 317295-317306 van art 14l van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen (vervaardigen en plaatsen van radiumhoudende prothesen, obturators, prothesen voor breuk en ankylose, maxillofaciale prothesen, dilatators, mobilisators: maximum).
Tussenkomst: € 72 per fluoride lepel. Dus € 144 aangezien er twee worden aangevraagd voor boven en onder.
Opgelet: niet de disposable vormen. Deze worden niet vergoed.

Worden aangevraagd via dit formulier, hetzelfde formulier waarmee ook opbeetplaten kunnen worden aangevraagd.

Voor de meest recente informatie hieromtrent verwijzen we naar de volgende pagina van de RIZIV website.

Het gebeurt dat een ziekenfonds de terugbetaling eist van volgens hen onterecht terugbetaalde gezondheidszorgen. Het gaat hier dan meestal over gezondheidszorgen die slechts een maximaal aantal keer mogen geattesteerd worden gedurende een bepaalde periode. Denk bvb maar aan het jaarlijks mondonderzoek en een tandsteenreiniging.

Er is daarover een overeenkomst met de ziekenfondsen gesloten in de schoot van de dentomut: wanneer een tandarts geen administratieve fout heeft begaan, m.a.w. hij of zij kon niet weten dat die prestatie reeds geattesteerd werd door een andere tandarts, is er geen nood tot terugbetaling aan het ziekenfonds.

Wanneer er echter wel sprake is van een administratieve fout: het gaat over een patiënt van de tandarts waarbij de tandarts zelf de prestatie al heeft geattesteerd, dient er terugbetaling aan het ziekenfonds te gebeuren.

De verzekeringstegemoetkoming is enkel verschuldigd vanaf de vijftigste verjaardag van de rechthebbende art.6 §5.2 – Het nummer van de prothese moet dateren vanaf de 50ste verjaardag. Nergens wordt melding gemaakt dat de stappen tot het vervaardigen van de prothese ook vanaf 50 jaar moeten gebeuren.